新型降糖药物放射治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ较慢破例《SGLT2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚放射治疗2标准型肝炎的外科实证简要》探究［J］. 之前国全一个科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

基本单位：南京大学伊万基夫齐医务人员

通信写作者：李舍予，教授，哲学博士哲学博士导师

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近些年，钠-组织化转运抗原2（SGLT-2）衍生物和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）肽对乙酰氨基酚作为两种新标准型降糖药剂，被多项大样本高准确性结果表明测试证实其独立于降糖起到的肾脏及心脏保护起到。在此背景下，BMJ杂志社、国际间简要制订的机构MAGIC确凿生态系统基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学伊万基夫齐医务人员一起发起针对世界性2标准型肝炎中风儿的《SGLT2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚放射治疗2标准型肝炎的外科实证简要》（不限简称较慢破例）制订。该简要依据BMJ较慢破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化程序中，以中风儿实用性为简要以此，召集来自世界性十余个国家内分泌、肝内、全一个科病理学、老年病理学等外科病理学医学专家和方法学家扩编外科难题拟定门诊疗意图，并与国际间顶级确凿化学合成的团队采集最佳循证病理学确凿。该简要的总微GIS的确凿和破例显现方法为外科实证之前的医中风携手各项政策发放了可能会，而这些方法和切合外科的各项政策的系统马罗可能会对我国全一个科牙医的2标准型肝炎门诊疗发放务实的鼓励。

1、较慢破例对SGLT-2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚采用的建议

本较慢破例适运用于外科牙医接诊疗2标准型肝炎中风儿时，忧虑究竟落成SGLT-2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚的外科布景。在较慢破例之前，这两种药剂的为了让不再继续依赖于皮质醇或糖类氧高水平，而在于终端肾脏及心脏癌症理论上性，根据中风儿5年有数暴发肾脏、心脏癌症及被害理论上性进行时假设，全面判断本品。较慢破例最弱调，应将优先选用经本地详细资料验证的满足外科并不需要的2标准型肝炎理论上性假设模标准型进行时终端理论上性评估（例如我国可参考China-PAR模标准型）。而当没适于的理论上性假设模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型计算较为复杂，如无方法鼓励根本无法在门诊疗布景采用）时，较慢破例根据外科牙医习惯，制订了简化台湾版理论上性最上层。

无基础性肾脏疾病及慢性肝癌，且心肝凶险原因较再加（不再加3个）

无基础性肾脏疾病及慢性肝癌，且心肝凶险原因极少（3个以上）

已病因基础性肾脏疾病（有数肾脏疾病或卒之前），且无慢性肝癌〔有数估计值肝小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液血浆消化亲率≥30 mg/24 h或尿液血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性肝癌，且无肾脏疾病

同时病因肾脏疾病和慢性肝癌

心肝凶险原因有数老年人（岁数>60岁）、女性、高危族韩裔（亚韩裔、非洲韩裔和西班牙韩裔）、肾脏或心脏癌症鲜为人知、悄悄吸烟、朝天固醇异常、皮质醇操纵不单纯及腹水操纵不单纯。其之前朝天固醇、皮质醇和腹水操纵不单纯可参考如下标准：总朝天≥5.2 mmol/L或朝天固醇朝天（HDL-C）6.5%为皮质醇操纵不单纯，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水操纵不单纯。

较慢破例对于无基础性肾脏疾病及慢性肝癌的2标准型肝炎中风儿根据究竟再加3个心肝癌症凶险原因进行时区分：≤3个心肝凶险原因的分组排斥于那些很强高于心肝理论上性的2标准型肝炎中风儿，而>3个凶险原因的分组极为排斥于那些心肝理论上性高于高于理论上性，却低于心肝癌症二级传染病的中风儿。

在已确定老年人后，较慢破例分别说明了5条破例赞同：

在无基础性肾脏疾病及慢性肝癌且心肝凶险原因较再加的2标准型肝炎中风儿之前，在忧虑究竟加用SGLT-2衍生物或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，应将与中风儿确实争辩其理论上性和单单，但不原则上破例SGLT-2衍生物或GLP-1肽对乙酰氨基酚（微破例）。

在无基础性肾脏疾病及慢性肝癌且心肝凶险原因极少的2标准型肝炎中风儿之前，应将与中风儿确实争辩理论上性和单单，破例忧虑采用SGLT-2衍生物（微破例），而不原则上破例GLP-1肽对乙酰氨基酚（微破例）。

在抑郁症肾脏或心脏基础性癌症之一（而非同时中风肾脏疾病或慢性肝癌）的中风儿之前，应将与中风儿确实争辩理论上性和单单，破例忧虑采用SGLT-2衍生物或GLP-1肽对乙酰氨基酚之一（微破例）。

在同时抑郁症肾脏及心脏基础性癌症的中风儿之前，原则上破例SGLT-2衍生物（最弱破例），在与中风儿确实争辩理论上性和单单后，也可破例忧虑采用GLP-1肽对乙酰氨基酚（微破例）。

当中风儿需在SGLT-2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚之间做到为了让时，忧虑到GLP-1肽对乙酰氨基酚的理论上性及单单，同样是其给中风儿所造成的采用支出（以外我国主要医保报销范围内的GLP-1肽对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），极为排斥于采用SGLT-2衍生物，但该决定同样并不需要在与中风儿确实争辩理论上性和单单后做到（微破例）。

“最弱破例”同义施压（这里同义两种新标准型降糖药剂）所促使的理论上性和单单的差异较为明确，轻微支持本品（或不本品），在大多数只能大多数中风儿仅有有为了让采用（或不采用）该施压。这时，外科牙医至再加需恰当介绍本品的最终目标、理论上性和单单以及注记即可。至再加当外科牙医发掘出一些一般来说情况，或中风儿同样提出一些理论上的忧虑时，可能会不采纳该破例赞同。

“微破例”则同义施压所促使的理论上性和单单并非十分明确，其并不一定长短。例如有些中风儿对终末期肝病慢性肾脏的穷困长时间同样不能接受，而对被害的文化背景反而极为高。同时另一些中风儿则相反。这种差异被称为中风儿的道德或偏好。这时，并不需要外科牙医将药剂的理论上性和单单数据事实地转告中风儿，使其在牙医的同义导下理性地做到符合自己决定。这一操作过程被称为医中风携手各项政策——牙医在这一操作过程之前除了关注中风儿的各项政策本身，务必要认真问起中风儿做到这一各项政策的这不，维护中风儿做到的各项政策确实理性，而非基于不确实数据或一般来说情感。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 肽对乙酰氨基酚外科应将用路径

2、外科牙医如何进行时外科各项政策 当外科牙医忧虑究竟在2标准型肝炎中风儿之前加用SGLT-2衍生物或GLP-1肽对乙酰氨基酚之前的一种时——同样是当皮质醇操纵不佳，或病情出现变化时（如新病因了肾脏疾病或发掘出尿液血浆消化亲率减低或eGFR下降）——外科牙医应将确实忧虑落成这两种药剂的理论上性和单单。单单方面： （1）SGLT-2衍生物对中风儿所促使的单单有数被害、非致死性心肌梗死、肝衰竭（并不需要肾脏）、因冠心病入院和严重高皮质醇的理论上性降低，同时可能会促使近2 kg的微准确性下降。 （2）GLP-1肽对乙酰氨基酚的单单与SGLT-2衍生物相似，但对冠心病入院的保护较微，而极为可能会减再加非致死性卒之前的理论上性，微准确性平仅有减再加近1.5 kg，穷困准确性也有一定提升。 理论上性方面： （1）SGLT-2衍生物也可能会引致生殖道病毒理论上性成倍减低，女性生殖道病毒举例来说为炎，而在女性为炎。 外科牙医应将确实评估采用该药剂后暴发生殖道病毒的理论上性，并提前采取传染病措施。 例如维持每天不再加于1次的会消毒。 如果暴发疑似生殖道病毒的显出，极为重要，应将及时到医务人员就诊疗。 （2）采用SGLT-2衍生物的中风儿也有并不大的随机性暴发肝炎高血压酸之前毒。 应将肯定SGLT-2衍生物具微的高血压或高血压酸之前毒，中风儿皮质醇举例来说无轻微升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重损害。 但应将肯定提醒中风儿因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或并不需要术前禁食禁饮，则并不需要根据情况忧虑究竟需暂停SGLT-2衍生物的采用，或适当风险评估血清β羟丁酸或尿液酮高水平，不能因皮质醇不高而排除高血压的可能会性。 一旦暴发血酮或尿液酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障中风儿基本的碳水化合功用营养。 但在忧虑到SGLT-2衍生物具微高血压或高血压酸之前毒暴发理论上性很低，且很再加造成严重后果，因此对于大多数低理论上性中风儿无需减再加SGLT-2衍生物的采用。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2衍生物可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些中风儿减低截肢的理论上性，但在本较慢破例具微的系统称赞之前并未得到证实，以外尚不足以受到影响外科各项政策。 （4）2标准型肝炎中风儿采用GLP-1肽对乙酰氨基酚的主要忧虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽对乙酰氨基酚具微胃肠道不良反应将可能会通过减再加进食，进而更佳中风儿减重和降糖的，但外科牙医在消除中风儿对本品后引起进食减再加而“营养不良”的忧虑同时，仍应将重视受到影响中风儿穷困准确性的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分中风儿可能会造成比肝炎本身极为大的痛苦。 （5）较慢破例之前GLP-1肽对乙酰氨基酚的破例位置略低于SGLT-2衍生物的 一个最重要原因是由于皮射所致的采用支出。 本较慢破例在平衡理论上性和单单时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1肽对乙酰氨基酚进行时的。 每周1次皮射会可显著减再加2标准型肝炎中风儿对皮射制剂的反感。 当然，这些忧虑在中风儿之前存在总微异质性，具微情况各项政策时应将在确实了解中风儿的想法后一起做到各项政策。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1肽对乙酰氨基酚可能会与胰腺炎、胰腺癌、朝天道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的理论上性减低有关，但这些不良事件暴发亲率很低，且未被高准确性系统称赞证实。 3、如何采用较慢破例

较慢破例的网站台湾版针对外科牙医不至再加发放了GIS总结方法（visual summary），还发放了运用于医中风携手各项政策的MATCH-IT交互方法（）。外科牙医在打算向中风儿破例SGLT-2衍生物或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互方法较慢查找简要破例赞同及其依据。这些方法直观行文，外科牙医采用时不必像阅读现代简要一样，并不需要把具微情况的破例章节及中风儿潜在的理论上性和单单烂熟于心，而后再继续进行时外科实证。这些方法同样适于投身于非肝炎专一个科的全一个科牙医和都可内一个科牙医。

当外科牙医在门诊疗或病房接诊疗某一中风儿时，首先已确定目标老年人分类法，随后定位到完全一致的破例参考资料。外科牙医可以较慢阅读针对该中风儿的破例赞同，如并不需要进行时医中风携手各项政策可以浏览者请注意的确凿详细资料（evidence profiles），拍照采用或采用这两种药剂之一所完全一致假设的理论上性和单单。随后的表征忧虑（individual consideration）之前有数了关键实证要能（practice issue），同义出外科牙医在采用之前的具微情况注记和采用小精准。如努力通过该较慢破例进行时医中风携手各项政策，还可以全面浏览者网站上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp模拟器进行时简要查找。该模拟器可以查找简要节录，其之前的研究工作确凿（research evidence）方法可以发放完整的确凿详细资料。而各项政策辅助（decision aids）方法可以鼓励中风儿极为快极为容易的理解其究竟启本品功用所促使的理论上性和单单，减低医中风沟通经济性，使在门诊疗诊疗间或病房床旁实现肝炎本品的医中风携手各项政策踏入可能会。

4、如何看待糖类氧和皮质醇操纵 该较慢破例和近些年多项外科实证简要之前所采用的“基于终端理论上性的各项政策的系统”之前，糖类氧和皮质醇风险评估促使的鼓励非常有限。在该较慢破例之前，皮质醇操纵不满意至再加作为心肝癌症的凶险原因之一，运用于区分无基础性肾脏疾病及慢性肝癌中风儿的终端理论上性分类法。那么，糖类氧和皮质醇操纵究竟就不最重要了呢？这个难题要从两方面看看。 一方面，糖类氧“符合规定”（或称达到表征操纵目标）作为肝炎放射治疗方案为了让依据的发言权确实被微化了。糖类氧近些年已踏入肝炎负责管理之前最稳定反应将皮质醇近十年操纵的最重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点始终不是中风儿最重要的起点（patient-important outcome，PIO），至再加当缺乏PIO时才会利用替代起点进行时外科各项政策。随着大量肝炎肾脏负债累累研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚已有大量PIO的确凿，且并没发掘出糖类氧或其他操纵同义标对其存在显著受到影响。因此，以外所采用的“基于终端理论上性”的放射治疗意图在循证病理学上相比基于糖类氧的各项政策极为为理论上。如果从在历史上的眼光看待肝炎的风险评估同义标，从过去的尿液糖、耐受皮质醇到直到现在的糖类氧，其外科意义仅有很强阶段性。这些替代起点的实用性本身是病理学研究工作根据其与PIO的连续性凸显出的，而随着人类文明对病理学和生功用学认识的不断缓和，这些替代同义标将不断迭代，直到PIO可以直接同义导外科各项政策。外科牙医和中风儿应将随时意识到2标准型肝炎的放射治疗最终目标是通过传染病中风更佳中风儿的穷困准确性，延长中风儿寿命，皮质醇操纵本身至再加是一种方式，而并非2标准型肝炎的放射治疗最终目标。 另一方面，PIO为导向的外科各项政策现阶段可以让糖类氧退出业已吗？解答显然究竟定的。本较慢破例之前，至再加忧虑到肾脏、心血管、冠心病和心脏等替代起点，而并没忧虑到肝炎的神经损害、----损害、肝炎具微病毒和肝炎的急性中风。这些肝炎中风的防疫并非不最重要，但仍缺乏一些PIO导向的确凿，而在该较慢破例之前能够说明了。忧虑到肾脏疾病及慢性肝癌为肝炎最最重要的癌症支出缺再加，在根据该较慢破例落成或不落成SGLT-2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚后，仍需检查糖类氧和皮质醇操纵情况，并参考其他外科实证简要究竟落成其他降糖药剂或胰岛素。 5、其他本品注记 较慢破例还介绍了其他实证要能（practice issue）。例如，采用SGLT-2衍生物时可忧虑多饮水，以避免鼻塞和传染病脱水。根据美国食品药品监督负责管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应将运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的中风儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的中风儿。如中风儿已有肝功能衰竭或已在接受肾脏则不应将继续采用SGLT-2衍生物。GLP-1肽对乙酰氨基酚应将肯定在30 ℃不限环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃不限保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚单独采用仅有不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇理论上性的药剂（如胰岛素或磺脲类）联用时可能会会有低皮质醇理论上性。因此，在皮质醇符合规定或接近符合规定的2标准型肝炎中风儿之前落成两种药剂之一，则应将肯定将有潜在低皮质醇理论上性药剂的剂量减再加20%~50%，或转化为相对低最弱度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚可以有效降低2标准型肝炎中风儿的肾脏疾病及慢性肝癌理论上性，但也存在潜在的理论上性和本品支出。外科牙医应将确实忧虑中风儿的实际情况及理论上偏好，携手制订符合中风儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1肽对乙酰氨基酚放射治疗2标准型肝炎的外科实证简要》BMJ较慢破例为我国全一个科牙医在外科实证之前选用这两种药剂发放参考，并可作为医中风携手各项政策的辅助方法。

医学专家简介

李舍予，病理学博士，南京大学伊万基夫齐医务人员内分泌糖类一个科教授，哲学博士哲学博士导师。绵阳市人文学科和技术工程技术后备候选人（第十三批），南京大学伊万基夫齐医务人员之前国循证病理学之前心循证称赞与较慢简要研究工作室副局长/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华肝炎学会肥胖与肝炎学组副执行主席，绵阳市传染病病理学会内分泌糖类性癌症防控联谊会副局长副执行主席，绵阳市病理学会心身病理学专委会副执行主席，绵阳市医师协会内分泌糖类一个科医师联谊会秘书，绵阳市医促会甲状腺及甲状旁腺癌症专委会常务副执行主席，绵阳市医促会肝炎及糖类性癌症专委会副执行主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语人文学科期刊副主编，《之前国全一个科病理学》杂志青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英语人文学科期刊审稿人。主持人国家自然一个科学基金、绵阳市一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一写作者或通信写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外人文学科期刊刊发论文数十篇，曾作为外科执行主席牵头制订国际间肝炎外科实证简要。

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编辑 | 张小龙